襄陽市第一人民醫(yī)院擬對如下項(xiàng)目進(jìn)行采購,歡迎符合條件且誠意合作的供應(yīng)商報名參與。
一、項(xiàng)目概述
項(xiàng)目編碼:XYYYTP-2022110
項(xiàng)目名稱:襄陽市第一人民醫(yī)院康樂樓六樓中央空調(diào)更換改造
項(xiàng)目預(yù)算總額:根據(jù)本項(xiàng)目內(nèi)容,按市場行情報價,其中超出本項(xiàng)目財務(wù)預(yù)算金額的為無效報價。
項(xiàng)目概述:
1.本項(xiàng)目采用院內(nèi)價格談判方式實(shí)施采購活動。
2.項(xiàng)目位置為襄陽市第一人民醫(yī)院康樂樓附樓六樓。主要內(nèi)容:
(1)拆除項(xiàng):對原水系統(tǒng)中央空調(diào)五臺末端及相關(guān)管網(wǎng)封堵、拆除及清運(yùn)。
(2)設(shè)備采購安裝項(xiàng):新增450型全直流變頻多聯(lián)機(jī)室外機(jī)一臺(制冷量≧45KW,制熱量≧50KW)及管道設(shè)施吊裝安裝、配電電纜及輔材敷設(shè)安裝,變頻室內(nèi)機(jī)11臺,其中7臺3.6KW內(nèi)機(jī)為風(fēng)管式內(nèi)機(jī),3臺6.3KW內(nèi)機(jī)為天花式,1臺6.3KW為風(fēng)管式內(nèi)機(jī)。不允許出現(xiàn)負(fù)偏離,具體詳細(xì)技術(shù)參數(shù)見后附技術(shù)規(guī)格表,必須滿足技術(shù)要求。
本項(xiàng)目為交鑰匙工程。項(xiàng)目工期為個日歷天。
二、項(xiàng)目商務(wù)資質(zhì)要求
(一)供應(yīng)商資質(zhì)要求
1.公司注冊資金不少于200萬元;
2.公司注冊時間不少于1年;
3.只允許注冊法人名下一家公司報名;
4.公司經(jīng)營范圍需包含本項(xiàng)目:
①法人授權(quán)書;
②公司營業(yè)執(zhí)照(經(jīng)營范圍含空調(diào)設(shè)備的銷售、安裝、維修服務(wù))。
5.設(shè)備制造商針對本項(xiàng)目獨(dú)家授權(quán)書(授權(quán)書名稱:襄陽市第一人民醫(yī)院康樂樓六樓中央空調(diào)更換改造采購安裝項(xiàng)目)
6.被委托人與委托人簽訂的勞動合同或勞務(wù)合同和由勞動保障部門提供的社保證明或查詢社保網(wǎng)站對單位為個人繳納社保金進(jìn)行截圖。
(二)投標(biāo)文件要求
必須提供裝訂成冊一式五套的投標(biāo)文件(含一正四副),包含的內(nèi)容依次為:
1.標(biāo)書目錄(注意標(biāo)明頁碼);
2.投標(biāo)函、廉潔承諾書;
3.報價表(響應(yīng)院方采購文件配置需求一覽表表);
4.法定代表人身份證(含法人身份證正反面復(fù)印件);
5.授權(quán)委托書(格式詳見附件1);
6.被委托人與委托人簽訂的勞動合同或勞務(wù)合同和由勞動保障部門提供的社保證明或查詢社保網(wǎng)站對單位為個人繳納社保金進(jìn)行截圖。;
7.提供現(xiàn)場資質(zhì)審查的原件資料(與“供應(yīng)商資質(zhì)要求”一一對應(yīng);是復(fù)印件的需加蓋有關(guān)聯(lián)公司的公章);
8.設(shè)備制造商針對本項(xiàng)目獨(dú)家授權(quán)書及設(shè)備制造商營業(yè)執(zhí)照;
9.項(xiàng)目方案(含售后服務(wù)承諾方案);
10.同類項(xiàng)目業(yè)績的印證材料;
11.其他事項(xiàng)。
?。ㄈ┳⒁馐马?xiàng)
1.同一品牌只允許一家公司取得設(shè)備制造商獨(dú)家授權(quán)參與報名。
2.與項(xiàng)目有關(guān)的承諾、報價單等書面承諾必須有公司受托人簽字。
3.各供應(yīng)商代表報價以人民幣報價為準(zhǔn),合同價格以院內(nèi)談判最終價格為準(zhǔn)。
4.付款方式按照襄陽市第一人民醫(yī)院有關(guān)規(guī)定及合同約定執(zhí)行。
5.招標(biāo)人統(tǒng)一組織現(xiàn)場踏勘,投標(biāo)人根據(jù)需要對工程現(xiàn)場及周圍環(huán)境進(jìn)行踏勘,確定本文件擬定的位置、空間、環(huán)境符合投標(biāo)人提供的設(shè)備安裝要求。確定擬投標(biāo)的設(shè)備技術(shù)參數(shù)及性能滿足現(xiàn)場實(shí)際制冷制熱使用需求。投標(biāo)人承擔(dān)踏勘現(xiàn)場所發(fā)生的所有費(fèi)用。
三、采購項(xiàng)目技術(shù)要求
(一)投標(biāo)技術(shù)要求
1.設(shè)備技術(shù)參數(shù)
序號 | 設(shè)備名稱 | 規(guī)格參數(shù) | 單位 | 數(shù)量 |
1 | 全直流變頻多聯(lián)機(jī)室外機(jī) | 制冷量不低于45Kw,制熱量不低于50Kw;制冷耗電功率12.09kw,制熱耗電功率:12.09kw,環(huán)保冷媒:R410a冷媒。噪音值≤60分貝。 | 臺 | 1 |
2 | 變頻多聯(lián)機(jī)風(fēng)管式室內(nèi)機(jī) | 制冷量/制熱量:3.6/4KW 噪音值≤40分貝。 | 臺 | 7 |
3 | 變頻多聯(lián)機(jī)風(fēng)管式室內(nèi)機(jī) | 制冷量/制熱量:6.3/7.1KW 噪音值≤40分貝。 | 臺 | 1 |
4 | 變頻多聯(lián)機(jī)天花式室內(nèi)機(jī) | 制冷量/制熱量:6.3/7.1KW 噪音值≤45分貝。 | 臺 | 3 |
2.技術(shù)要求
2.1本空調(diào)系統(tǒng)應(yīng)為中外合資或國內(nèi)知名企業(yè)生產(chǎn)的商用熱泵型全直流變頻多聯(lián)空調(diào)機(jī)組。品牌范圍僅限定為:格力、美的、海爾、約克、麥克維爾。
供應(yīng)商所投品牌多聯(lián)機(jī)壓縮機(jī)應(yīng)采用①全直流變頻。②高壓腔形式和渦旋式壓縮機(jī)。③噴氣增晗技術(shù)。提供2017年1月1日以來由中國合格評定國家認(rèn)可委員會(CNAS)認(rèn)可的第三方檢測機(jī)構(gòu)出具的具有CMA標(biāo)志的有效檢測報告或制造商公開發(fā)行的樣本彩色掃描件加蓋公章(提供第三方權(quán)威機(jī)構(gòu)出具的檢測報告證明)。
所投標(biāo)的空調(diào)設(shè)備必須是國家一級節(jié)能產(chǎn)品。以18匹基本模塊IPLV(C)值為準(zhǔn)。要求綜合能效系數(shù)(IPLV)不小于9.0。以國家能效標(biāo)識網(wǎng)查詢數(shù)據(jù)為準(zhǔn),上傳截圖并加蓋投標(biāo)人公章。
2.2所選用的空調(diào)機(jī)組產(chǎn)品必須是生產(chǎn)企業(yè)近兩年國內(nèi)暢銷和最新出品的商用機(jī)型系列,進(jìn)口產(chǎn)品必須做出書面承諾保證貨期并出具書面的報關(guān)單。同時所選產(chǎn)品應(yīng)考慮正常的保養(yǎng)維修和更換零部件方面不會對業(yè)主造成延遲或?qū)е虏环奖愫蛽p失。
2.3所選用空調(diào)設(shè)備的生產(chǎn)企業(yè)必須通過ISO9000質(zhì)量體系認(rèn)證和ISO14001環(huán)保體系認(rèn)證。所選產(chǎn)品的生產(chǎn)企業(yè)需要有至少10年以上制造空調(diào)設(shè)備的經(jīng)驗(yàn)(在制造廠家的資格聲明中體現(xiàn))。同一品牌只允許一家公司取得空調(diào)設(shè)備制造商獨(dú)家授權(quán)后報名。
2.4空調(diào)設(shè)備制造和安裝應(yīng)符合以下相關(guān)制造標(biāo)準(zhǔn):
《多聯(lián)式空調(diào)(熱泵)機(jī)組》GB/T18837-2002;
《全封閉渦旋式制冷壓縮機(jī)》GB/T18429-2001;
《采暖通風(fēng)與空氣調(diào)節(jié)規(guī)范》GBJ50019-2003;
《通風(fēng)與空調(diào)工程施工及驗(yàn)收規(guī)范》GB50243-2002;
噪聲dB(A)根據(jù)所提供品牌及規(guī)格的代表值,須符合GB7725的消音室內(nèi)運(yùn)轉(zhuǎn)時測得的運(yùn)轉(zhuǎn)值;
電器應(yīng)符合國際電工IEC和相應(yīng)國家規(guī)范要求。
2.5空調(diào)運(yùn)轉(zhuǎn)環(huán)境溫度范圍:
夏季的運(yùn)轉(zhuǎn)制冷范圍為:20℃--45℃
冬季的運(yùn)轉(zhuǎn)制熱范圍為:-22℃~15℃(滿足-22℃制熱)
空調(diào)機(jī)組應(yīng)適應(yīng)的電源范圍:
電壓范圍:380V±10%,220V±10%
頻率范圍:50HZ±5%1.2
系統(tǒng)要確保室內(nèi)溫度:夏季室內(nèi)溫度24℃-26℃,冬季不低于18℃。
2.6投標(biāo)人須提出安裝方案,詳細(xì)的施工組織設(shè)計(jì),室內(nèi)、外機(jī)安裝保證牢固,且不影響建筑物其他功能,不影響大樓立面美觀。
2.7投標(biāo)人應(yīng)根據(jù)其設(shè)計(jì)方案,在投標(biāo)文件中應(yīng)詳細(xì)說明機(jī)組的結(jié)構(gòu)、性能等,包括但不限于以下內(nèi)容:
a)機(jī)組的性能參數(shù),風(fēng)量、冷量、熱量、功率、重量、尺寸等(采用列表說明)。
b)投標(biāo)產(chǎn)品的品牌、生產(chǎn)廠商及生產(chǎn)地。
c)主要部件的性能描述,如:變頻器、壓縮機(jī)、油回路、控制系統(tǒng)、冷媒等。
3、系統(tǒng)各部分技術(shù)要求
3.1室外機(jī)組
3.1.1室外空調(diào)機(jī)組應(yīng)采用高能效全直流變頻壓縮機(jī)。
3.1.2室外空調(diào)機(jī)組應(yīng)采用R410A環(huán)保冷媒,保證空調(diào)設(shè)備能達(dá)到更高的COP值。
3.1.3室外機(jī)應(yīng)具有防積雪功能,能防止雪花進(jìn)入機(jī)組內(nèi)部影響機(jī)組制熱運(yùn)轉(zhuǎn)。
3.1.4室外機(jī)最大噪音不超過60dB(以樣本為準(zhǔn))。
3.2室內(nèi)機(jī)
3.2.1室內(nèi)機(jī)按房間不同要求分為風(fēng)管式內(nèi)機(jī)和天花式內(nèi)機(jī)。
3.2.2機(jī)組應(yīng)有良好的隔熱措施,室內(nèi)機(jī)組表面及管路不得有露水外滴。
3.2.3室內(nèi)機(jī)冷凝水應(yīng)按統(tǒng)一集中排水合理設(shè)計(jì),保證排水暢通,管線分布美觀。
3.3系統(tǒng)其他部件
3.3.1蒸發(fā)器、冷凝器盤管應(yīng)采用紫銅管,翅片應(yīng)排列整齊、片距均勻,無裂紋、毛刺等。不允許有碰撞損壞。
3.3.2冷凝器、蒸發(fā)器及其他在壓力下工作的部件應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定,在工作壓力下應(yīng)能長期正常運(yùn)行、無滲漏。
3.3.3機(jī)組應(yīng)有良好的隔熱措施。機(jī)組表面及管路不得有露水外滴。
3.3.4隔熱材料應(yīng)具有無毒、無腐蝕、無異味、不起塵、無異味、不吸濕的性能,并符合有關(guān)建筑防火規(guī)范的要求。粘貼應(yīng)平整、牢固。不得有附著不良、剝落和霉?fàn)€等現(xiàn)象。
3.4電氣、控制系統(tǒng)
3.4.1空調(diào)系統(tǒng)可靠性高,具有空調(diào)與壓縮機(jī)的雙后備運(yùn)轉(zhuǎn),具有室外機(jī)模塊的循環(huán)運(yùn)轉(zhuǎn)。
3.4.2布線系統(tǒng)簡單,具有自動地址設(shè)定功能、接線管道連接錯誤檢測功能。線路要求具有良好的抗干擾能力。
3.4.3機(jī)組電氣線路的連接應(yīng)整齊牢固,電線穿孔和接插頭應(yīng)采用絕緣管或其他適當(dāng)?shù)谋Wo(hù)措施。
3.4.4在供電系統(tǒng)突然斷電的情況下,機(jī)組具有來電自動重新啟動以及來電自動恢復(fù)記憶的功能。
3.4.5機(jī)組應(yīng)帶有以下保護(hù)裝置(至少但不限于):
a)制冷劑高壓保護(hù)
b)壓縮機(jī)高溫保護(hù)
c)電流過載保護(hù)
d)風(fēng)機(jī)電機(jī)過載保護(hù)
e)散熱器防結(jié)霜(冰)保護(hù)
f)超負(fù)荷保護(hù)
4.安裝要求
4.1室外機(jī)組安裝在樓頂,不能破壞樓面防水層,鋼制基礎(chǔ)整體做防銹、減震處理。
4.2本次空調(diào)動力電源電纜、控制電纜、等電源設(shè)施均由參與單位自行負(fù)責(zé),取電位置為六樓走廊配電柜。
4.3系統(tǒng)管網(wǎng),管材選用符合或高于行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。保溫材料要求為B1級板材。
四、談判程序和方法
(一)本次采購為價格談判采購。供應(yīng)商應(yīng)派其授權(quán)代表持有效身份證件按采購文件規(guī)定的時間遞交談判響應(yīng)文件,并準(zhǔn)備參加談判。
?。ǘ┕?yīng)商應(yīng)當(dāng)在談判文件“供應(yīng)商報名須知”要求的截止時間前,將響應(yīng)文件密封送達(dá)談判會議現(xiàn)場。在截止時間后送達(dá)的響應(yīng)文件為無效文件,談判小組應(yīng)當(dāng)拒收。
(三)供應(yīng)商在提交響應(yīng)文件截止時間前,可以對所提交的響應(yīng)文件進(jìn)行補(bǔ)充、修改或者撤回。補(bǔ)充、修改的內(nèi)容作為響應(yīng)文件的組成部分。補(bǔ)充、修改的內(nèi)容與響應(yīng)文件不一致的,以補(bǔ)充、修改的內(nèi)容為準(zhǔn)。
?。ㄋ模┱勁行〗M在對響應(yīng)文件的有效性、完整性和響應(yīng)程度進(jìn)行審查時,可以要求供應(yīng)商對響應(yīng)文件中含義不明確、同類問題表述不一致或者有明顯文字和計(jì)算錯誤的內(nèi)容等作出必要的澄清、說明或者更正。供應(yīng)商的澄清、說明或者更正不得超出響應(yīng)文件的范圍或者改變響應(yīng)文件的實(shí)質(zhì)性內(nèi)容。
?。ㄎ澹┱勁行〗M所有成員應(yīng)當(dāng)集中與單一供應(yīng)商分別進(jìn)行談判,并給予所有參加的供應(yīng)商平等的談判機(jī)會。
五、談判資格評審
談判小組將依據(jù)磋商文件要求,對所有供應(yīng)商提交的談判文件進(jìn)行資格評審;對未實(shí)質(zhì)性響應(yīng)文件要求的,談判小組應(yīng)現(xiàn)場告知供應(yīng)商,取消其參加評標(biāo)資格。
六、抽簽及參與談判
(一)實(shí)質(zhì)性響應(yīng)談判文件資格要求的供應(yīng)商按所抽取的談判順序,依次與談判小組分別進(jìn)行談判。
?。ǘ┱勁行〗M將就談判文件中的技術(shù)、服務(wù)要求、合同草案條款等與供應(yīng)商一一洽談。
?。ㄈ┱勁行〗M可以根據(jù)談判文件和談判情況實(shí)質(zhì)性變動采購需求中的技術(shù)、服務(wù)要求以及合同草案條款。
(四)對談判文件作出實(shí)質(zhì)性變動是談判或談判文件的有效組成部分,應(yīng)當(dāng)以書面形式同時通知所有參加談判的供應(yīng)商。
?。ㄎ澹┱勁薪Y(jié)束后,談判小組將要求不少于三家參加談判的供應(yīng)商在規(guī)定時間內(nèi)提交最后報價,提交最后報價的供應(yīng)商不少于3家。最后報價是供應(yīng)商談判響應(yīng)文件的有效組成部分。
?。╉憫?yīng)供應(yīng)商的報價均超過了采購預(yù)算,談判活動終止。
?。ㄆ撸﹥r格談判共有叁輪報價。叁輪報價后,評委對供應(yīng)商承諾的事項(xiàng)進(jìn)行綜合評議,若出現(xiàn)不能明確推薦第一名或第二名的供應(yīng)商時,組織與之相對應(yīng)的供應(yīng)商進(jìn)行第四輪報價。
七、確定成交候選人
經(jīng)談判,在確定最終采購需求和提交最后報價的供應(yīng)商后,推薦完全響應(yīng)談判文件所提出的要求、且綜合性價比最優(yōu)的供應(yīng)商,為第一成交候選人。
八、合同條款
根據(jù)《中華人民共和國民法典》,采購人和中標(biāo)人(成交供應(yīng)商)之間的權(quán)力和義務(wù),應(yīng)當(dāng)按照平等、自愿的原則,依據(jù)文件要求和響應(yīng)文件承諾,簽訂合同。
合同內(nèi)容必須符合本采購文件第三條采購項(xiàng)目技術(shù)要求,且符合但不限于下列要求:
1.設(shè)備到貨驗(yàn)收
1.1供應(yīng)商對設(shè)備的運(yùn)輸、保管負(fù)責(zé)并承擔(dān)產(chǎn)生的費(fèi)用。
1.2供應(yīng)商需提供設(shè)備清單及設(shè)備生產(chǎn)廠家出具的檢驗(yàn)和試驗(yàn)報告、產(chǎn)品合格證、說明書、手冊、圖紙等相關(guān)資料,并對資料的準(zhǔn)確性和完整性負(fù)責(zé),對資料與項(xiàng)目的相符性負(fù)責(zé)。
1.3到貨驗(yàn)收不構(gòu)成設(shè)備所有權(quán)移交,僅對設(shè)備質(zhì)量和數(shù)量的確認(rèn)。
2.安裝、調(diào)試與試運(yùn)行
2.1供應(yīng)商須提出安裝方案,所有有關(guān)圖紙及技術(shù)協(xié)議必須提供完整,并經(jīng)招標(biāo)人確認(rèn)。機(jī)組的安裝應(yīng)嚴(yán)格按批準(zhǔn)的圖紙進(jìn)行施工。如有變更,須經(jīng)采購人同意。
2.2中標(biāo)供應(yīng)商應(yīng)按采購方通知的日期到現(xiàn)場進(jìn)行安裝、調(diào)試,投標(biāo)書中應(yīng)提供詳細(xì)的施工組織設(shè)計(jì)文本。
2.2.1中標(biāo)供應(yīng)商派出的技術(shù)人員應(yīng)自備在安裝調(diào)試過程中所需的特殊工具、潤滑劑、易損件和專用儀器儀表等。
2.3安裝工程的安全技術(shù)、環(huán)境保護(hù)等應(yīng)按國家、湖北省及襄陽市有關(guān)現(xiàn)行規(guī)定及采購方的要求執(zhí)行。中標(biāo)供應(yīng)商須服從采購方等有關(guān)方面的監(jiān)督。
2.4安裝過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行安全保護(hù)及消防安全的有關(guān)規(guī)定。充分考慮到施工及使用人員的安全因素,預(yù)防各種意外事故發(fā)生。應(yīng)避免出現(xiàn)尖銳頂角、毛刺、開口等問題。材料應(yīng)具有阻燃性能、低煙無毒。
3.驗(yàn)收
3.1標(biāo)準(zhǔn):
1.通風(fēng)與空調(diào)工程施工質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范GB50243-2016;
2.合同及附件;
3.成交通知書。
3.2當(dāng)滿足以下條件時,采購方確認(rèn)驗(yàn)收合格。
a)安裝工作結(jié)束;
b)外觀檢查完成;
c)試運(yùn)轉(zhuǎn)工作結(jié)束;
d)綜合效能試驗(yàn)測定,各項(xiàng)指標(biāo)滿足國家標(biāo)準(zhǔn)和設(shè)計(jì)要求;
e)技術(shù)資料、安裝和測試資料齊全。
4.質(zhì)量保證
4.1質(zhì)量保證期限,由成交通知書確定(不少于2個采暖期)。
4.2質(zhì)量保證范圍:驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)及本文件技術(shù)要求、合同約定。
4.3質(zhì)量保證期內(nèi)響應(yīng)時間,由成交通知書確定。
5.項(xiàng)目金額及付款方式
5.1項(xiàng)目金額由成交通知書確定。
5.2首次與采購方發(fā)生業(yè)務(wù)關(guān)系,質(zhì)保期不少于2年,留總價款的10%作為質(zhì)保金,并按質(zhì)保年限分期付款,即:每滿一個年度支付金額=質(zhì)保金/質(zhì)保年限。
6.違約責(zé)任。成交后雙方根據(jù)采購文件、中標(biāo)供應(yīng)商響應(yīng)文件、成交通知書再約定。
十一、供應(yīng)商報名須知
(一)報名起止時間:
2022年10月28日8時至2022年11月3日17時30分截止。
?。ǘ﹫竺攸c(diǎn):襄陽市第一人民醫(yī)院采購管理辦公室。
?。ㄈ﹫竺?lián)系電話:采購管理辦公室 0710-3420737。
?。ㄋ模﹫竺Y料清單(現(xiàn)場報名,復(fù)印件均需加蓋公司原章):
1.法人證明或法人授權(quán)委托書(請嚴(yán)格按照附件1格式出具法人和受托人的身份證復(fù)印件)。
2.營業(yè)執(zhí)照。
3.按照本采購文件“項(xiàng)目商務(wù)資質(zhì)要求”提供相關(guān)證明材料。
4.公司承諾書(對本公司提供報名資料復(fù)印件真實(shí)性的承諾)。
?。ㄎ澹┳⒁馐马?xiàng):
1.請報名的供應(yīng)商在接到會議通知后,按要求準(zhǔn)備好標(biāo)書五份(一正四副)、項(xiàng)目受托人身份證原件等各類資料證件。
2.請供應(yīng)商準(zhǔn)時到達(dá)會場,遲到者,視為自動放棄,不再另行通知。
3.若采購會議前更換受托人,新受托人需攜帶新的法人授權(quán)委托書和相關(guān)資料到現(xiàn)場;若采購會議前更換代理產(chǎn)品品牌,需在會前1-3天將新的相關(guān)授權(quán)書交至采購管理辦審核。
附件1:
法定代表人授權(quán)委托書
致:
我(姓名)系(單位名稱)的法定代表人,現(xiàn)授權(quán)委托本單位(姓名)為該項(xiàng)目代理人,代表我單位參加貴院組織的(項(xiàng)目名稱)(項(xiàng)目編號為:)采購,授權(quán)事項(xiàng):
。
委托期限:。受托人在辦理上述事宜過程中以其自己名義簽署的所有文件我公司均予以承認(rèn)。受托人無權(quán)轉(zhuǎn)讓委托權(quán)。
受托人在本單位的任職部門及職務(wù):
受托人身份證號:
受委托人的聯(lián)系方式(手機(jī)):
附:1、單位法定代表人身份證復(fù)印件(復(fù)印正、反兩面)
2、受托人身份證復(fù)印件(復(fù)印正、反兩面)
委托單位(供應(yīng)商):(公章)
法定代表人(簽字或個人印章):
受委托人(簽字):
授權(quán)日期: 年 月 日
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